Si vous avez moins de 60 ans, que vous n’avez jamais eu d’ulcère et que vous allez prendre de l’ibuprofène trois jours pour un mal de dos, vous n’avez presque certainement pas besoin d’oméprazole. Si vous avez 70 ans, que vous prenez une aspirine à faible dose pour le cœur ou un antidépresseur, la réponse change complètement, même si le traitement dure exactement aussi longtemps. La décision ne dépend pas du nombre de jours ni de votre tolérance : elle dépend de votre profil de risque.
Cette nuance explique pourquoi les pharmacies délivrent tant d’oméprazole qui n’était pas nécessaire et, en même temps, pourquoi certaines personnes qui en avaient besoin n’en avaient pas.
Le dommage n’est pas par contact, donc manger ne protège pas
C’est la confusion de fond. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) — ibuprofène, diclofénac, naproxène, dexkétoprofène, acide acétylsalicylique — agissent en inhibant la synthèse des prostaglandines. Or ce sont ces mêmes prostaglandines qui maintiennent la couche de mucus et de bicarbonate protégeant la muqueuse gastrique. En les bloquant, la protection baisse de l’intérieur, par voie sanguine, et non parce que le comprimé frotte la paroi de l’estomac.
C’est pourquoi le résumé des caractéristiques de l’ibuprofène indique que l’administration avec des aliments retarde le délai avant la concentration maximale (d’environ 2 heures à jeun à environ 3 heures avec un repas) mais ne modifie pas la quantité totale absorbée. Manger avant améliore la tolérance si vous avez l’estomac sensible, et cela a sa valeur ; ce que cela ne fait pas, c’est réduire le risque d’ulcère ou d’hémorragie. Ce sont deux choses distinctes : la gêne et la lésion.
La conséquence inconfortable, c’est que les hémorragies et perforations gastro-intestinales dues aux AINS peuvent survenir à n’importe quel moment du traitement, avec ou sans symptômes d’alerte préalables, et avec ou sans antécédents. Il n’existe pas de phase de tolérance une fois franchie.
Qui a réellement besoin d’une protection
Le résumé des caractéristiques de l’ibuprofène recommande un traitement concomitant par un protecteur — inhibiteur de la pompe à protons ou misoprostol — pour les profils ci-dessous, et celui de l’oméprazole définit les « patients à risque » de façon très concrète.
| Facteur | Pourquoi cela compte |
|---|---|
| Plus de 60 ans (critère de l’oméprazole en prévention) | Les personnes âgées ont une incidence plus élevée d’hémorragie et de perforation gastro-intestinales, qui peuvent être mortelles |
| Antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal | Surtout s’il s’est compliqué d’une hémorragie ou d’une perforation |
| Antécédent d’hémorragie digestive haute | Le risque reste élevé même des années plus tard |
| Doses élevées ou traitement prolongé | Le risque augmente avec la dose d’AINS |
| Acide acétylsalicylique à faible dose (l’« aspirine du cœur ») | Ajoute un risque gastro-intestinal même à petite dose |
| Anticoagulants oraux type warfarine ou acénocoumarol | Augmentent le risque de saignement |
| Corticoïdes oraux | Élèvent le risque d’ulcère et de saignement |
| Antidépresseurs ISRS (fluoxétine, sertraline, escitalopram…) | Augmentent le risque d’hémorragie digestive |
Il existe en outre deux situations où l’AINS ne doit pas être pris du tout, protecteur ou non : si vous avez eu une hémorragie digestive ou une perforation liées à un traitement antérieur par AINS, ou si vous avez un ulcère peptique ou une hémorragie gastro-intestinale active ou récidivante (deux épisodes confirmés ou plus). Dans ces cas, l’ibuprofène est contre-indiqué.
Ce qu’est un vrai « protecteur »
Au comptoir, le mot « protecteur » s’applique à des choses très différentes, et elles ne protègent pas toutes.
- Inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole, ésoméprazole). Oui. L’oméprazole a une indication autorisée pour la prévention des ulcères gastriques et duodénaux associés aux AINS chez les patients à risque, à la dose de 20 mg une fois par jour, le matin, gélule entière avec un demi-verre d’eau.
- Misoprostol. Également, même s’il est peu utilisé aujourd’hui pour des raisons de tolérance digestive et parce qu’il est contre-indiqué pendant la grossesse.
- Antiacides (almagate, magaldrate, bicarbonate, sels d’aluminium et de magnésium). Non. Ils neutralisent l’acide déjà présent et soulagent la brûlure en quelques minutes, mais ils ne préviennent pas la lésion de la muqueuse. Qu’ils vous enlèvent la gêne ne signifie pas qu’ils vous protègent.
Et un détail qu’on néglige : si vous prenez du clopidogrel, l’oméprazole n’est pas le meilleur choix. Le résumé des caractéristiques déconseille leur usage concomitant par précaution, car l’oméprazole inhibe le CYP2C19, l’enzyme qui active le clopidogrel. Parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien, car il existe des alternatives.
Parfois la réponse n’est pas d’ajouter, mais de changer
Avant d’ajouter un second médicament, vérifiez si le premier est le bon :
- La dose efficace la plus faible, le moins longtemps possible. C’est la première ligne de la posologie de l’ibuprofène, pas une recommandation décorative.
- Le paracétamol s’il n’y a pas d’inflammation. Ce n’est pas un AINS et il ne partage pas ce mécanisme, donc il ne porte pas le même risque gastrique. Pour une douleur sans composante inflammatoire, il suffit généralement.
- La voie topique quand la douleur est locale. Avec le gel de diclofénac, l’absorption systémique représente environ 6 % de la dose par rapport aux comprimés. Pour une tendinite ou une contracture, cette différence compte énormément.
- Jamais deux AINS à la fois. Associer l’ibuprofène à un autre AINS, inhibiteurs sélectifs de la COX-2 compris, multiplie le risque d’ulcère et de saignement sans apporter plus d’analgésie. Et rappelez-vous que l’acide acétylsalicylique est aussi un AINS.
Le protecteur n’est pas anodin non plus
Prendre de l’oméprazole « au cas où » pendant des années a son propre coût. Le résumé des caractéristiques de l’oméprazole met en garde contre une hypomagnésémie sévère lors de traitements d’au moins trois mois, une possible réduction de l’absorption de la vitamine B12 en usage prolongé, une légère augmentation du risque de fracture de la hanche, du poignet et de la colonne, surtout à doses élevées pendant plus d’un an, et une légère augmentation du risque d’infections gastro-intestinales à Salmonella et Campylobacter.
Aucun de ces risques ne justifie de laisser sans protection quelqu’un qui en a besoin. Ils justifient de ne pas en prendre par habitude quand il n’y a pas d’indication.
L’autre moitié du calcul : le cœur
L’estomac n’est pas le seul organe en jeu. L’AEMPS a restreint l’usage des doses élevées d’ibuprofène (2 400 mg par jour ou plus) en raison de leur association à une légère augmentation du risque d’événements thrombotiques artériels, comparable à celle des coxibs. Aux doses de 1 200 mg par jour ou moins, les études épidémiologiques ne montrent pas cette augmentation.
Pour le diclofénac, l’AEMPS a estimé qu’on peut attendre 3 infarctus du myocarde supplémentaires pour 1 000 patients à risque cardiovasculaire modéré traités pendant un an. Les deux sont déconseillés en cas d’insuffisance cardiaque (classes II à IV de la NYHA), de cardiopathie ischémique établie, d’artériopathie périphérique ou de maladie cérébrovasculaire.
Autrement dit : la question utile n’est pas seulement « ai-je besoin d’un protecteur ? », mais « ai-je besoin de cet anti-inflammatoire, à cette dose, pendant ce temps ? ».
Quand consulter
Arrêtez l’automédication et cherchez un avis médical si l’un de ces signes apparaît :
- Vomissements de sang ou d’aspect marc de café (hématémèse), ou selles noires et collantes (méléna). Ce sont des signes d’hémorragie digestive et ils exigent une prise en charge urgente.
- Douleur abdominale intense ou soudaine, surtout accompagnée de vertiges, de sueurs ou de pâleur.
- Tout symptôme abdominal inhabituel pendant les premières semaines de traitement, en particulier après 60 ans ou avec des antécédents digestifs.
- Perte de poids involontaire, vomissements répétés, difficulté à avaler : ce sont des signaux d’alarme à explorer avant de les masquer avec un protecteur.
- Vous avez besoin de l’anti-inflammatoire plus de quelques jours d’affilée, ou vous y revenez toutes les quelques semaines. Une douleur qui revient a besoin d’un diagnostic, pas d’une dose.
- Vous êtes enceinte : les AINS sont contre-indiqués au troisième trimestre et doivent être évités à partir de la semaine 20 sauf avis médical.
- Vous prenez des anticoagulants, des corticoïdes, des ISRS, du méthotrexate ou du lithium et on vous a recommandé un anti-inflammatoire sans revoir l’association.
- Gonflement des chevilles, hausse de la tension ou essoufflement pendant la prise de l’AINS.
Ces informations sont générales et ne remplacent pas l’évaluation d’un professionnel de santé. Consultez toujours la notice de votre médicament et interrogez votre pharmacien ou votre médecin au moindre doute. Sources : Résumé des caractéristiques d’Ibuprofeno cinfa 600 mg comprimés pelliculés (CIMA, AEMPS, en espagnol) · Résumé des caractéristiques d’Omeprazol cinfa 20 mg gélules gastro-résistantes (CIMA, AEMPS, en espagnol) · Risque cardiovasculaire des doses élevées d’ibuprofène ou de dexibuprofène : recommandations d’usage (AEMPS, en espagnol) · Diclofénac et risque cardiovasculaire : restrictions d’usage (AEMPS, en espagnol) · Résumé des caractéristiques de Voltaren Emulgel 11,6 mg/g gel (CIMA, AEMPS, en espagnol)