Bent u jonger dan 60, hebt u nooit een maagzweer gehad en neemt u drie dagen ibuprofen voor rugpijn, dan hebt u vrijwel zeker geen omeprazol nodig. Bent u 70, neemt u een kinderaspirine voor het hart of een antidepressivum, dan verandert het antwoord volledig, ook al duurt de behandeling even lang. De beslissing hangt niet af van hoeveel dagen u de ontstekingsremmer neemt of van hoe goed u hem verdraagt: ze hangt af van uw risicoprofiel.
Dat verschil verklaart waarom apotheken zoveel omeprazol meegeven dat niet nodig was, en tegelijk waarom sommige mensen het wel nodig hadden en het niet gebruikten.
De schade komt niet door contact, dus eten beschermt niet
Dat is het misverstand dat aan alles ten grondslag ligt. Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID’s), zoals ibuprofen, diclofenac, naproxen, dexketoprofen en acetylsalicylzuur, werken door de aanmaak van prostaglandinen te remmen. Diezelfde prostaglandinen houden de laag slijm en bicarbonaat in stand die het maagslijmvlies beschermt. Door ze te blokkeren daalt de bescherming van binnenuit, via het bloed, niet doordat de tablet langs de maagwand schuurt.
Daarom vermeldt de productinformatie van ibuprofen dat inname met voedsel de tijd tot de maximale concentratie verlengt (van ongeveer 2 uur op een lege maag tot ongeveer 3 uur met eten), maar de totale opgenomen hoeveelheid niet verandert. Eerst eten maakt dat u het beter verdraagt als u een gevoelige maag hebt, en dat heeft zijn waarde; het verlaagt het risico op een maagzweer of bloeding echter niet. Het zijn twee verschillende dingen: het ongemak en de beschadiging.
Het ongemakkelijke gevolg is dat maagdarmbloedingen en perforaties door NSAID’s op elk moment van de behandeling kunnen optreden, met of zonder voorafgaande waarschuwingssignalen en met of zonder voorgeschiedenis. Er bestaat geen fase waarna u “gewend” bent.
Wie wel bescherming nodig heeft
De productinformatie van ibuprofen raadt bij deze profielen gelijktijdige behandeling met een beschermer aan (een protonpompremmer of misoprostol), en die van omeprazol omschrijft “risicopatiënten” heel concreet.
| Factor | Waarom het telt |
|---|---|
| Ouder dan 60 (criterium van omeprazol voor preventie) | Ouderen hebben vaker maagdarmbloedingen en perforaties, die dodelijk kunnen zijn |
| Eerdere maag- of darmzweer | Vooral als die gecompliceerd werd door een bloeding of perforatie |
| Eerdere bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal | Verhoogd risico, zelfs jaren later |
| Hoge doses of langdurige behandeling | Het risico stijgt met hogere NSAID-doses |
| Laag gedoseerd acetylsalicylzuur (de “hartaspirine”) | Verhoogt het maagdarmrisico, ook al is de dosis klein |
| Orale antistolling zoals warfarine of acenocoumarol | Verhoogt het bloedingsrisico |
| Orale corticosteroïden | Verhogen het risico op maagzweer en bloeding |
| SSRI-antidepressiva (fluoxetine, sertraline, escitalopram…) | Verhogen het risico op maagdarmbloeding |
Daarnaast zijn er twee situaties waarin u de NSAID helemaal niet mag nemen, met of zonder beschermer: als u een maagdarmbloeding of perforatie hebt gehad door een eerdere behandeling met NSAID’s, of als u een actieve of terugkerende maagzweer of maagdarmbloeding hebt (twee of meer aangetoonde episodes). In die gevallen is ibuprofen gecontraïndiceerd.
Wat een echte “maagbeschermer” is
Aan de toonbank wordt “maagbeschermer” gebruikt voor heel verschillende middelen, en niet allemaal beschermen ze.
- Protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol). Ja. Omeprazol is geregistreerd voor de preventie van maag- en darmzweren door NSAID’s bij risicopatiënten, in een dosis van 20 mg eenmaal daags, 's ochtends, met de capsule heel en een half glas water.
- Misoprostol. Ook, al wordt het nu weinig gebruikt vanwege maagdarmklachten en omdat het tijdens de zwangerschap gecontraïndiceerd is.
- Maagzuurbinders (almagaat, magaldraat, natriumbicarbonaat, aluminium- en magnesiumzouten). Nee. Ze neutraliseren het zuur dat er al is en verlichten het branderige gevoel binnen minuten, maar ze voorkomen geen beschadiging van het slijmvlies. Dat de klacht verdwijnt, betekent niet dat u beschermd bent.
En een detail dat vaak over het hoofd wordt gezien: als u clopidogrel gebruikt, is omeprazol niet de beste keuze. De productinformatie raadt gelijktijdig gebruik uit voorzorg af, omdat omeprazol CYP2C19 remt, het enzym dat clopidogrel activeert. Bespreek het met uw arts of apotheker, want er zijn alternatieven.
Soms is het antwoord niet toevoegen, maar wisselen
Voordat u er een tweede geneesmiddel bij neemt, kijk of het eerste wel het juiste is:
- Laagste werkzame dosis, zo kort mogelijk. Dat is de eerste regel van de dosering van ibuprofen, geen decoratief advies.
- Paracetamol als er geen ontsteking is. Het is geen NSAID en werkt niet via dit mechanisme, dus het draagt niet hetzelfde maagrisico. Voor pijn zonder ontstekingscomponent volstaat het meestal.
- Uitwendig als de pijn plaatselijk is. Bij diclofenacgel is de systemische opname ongeveer 6 % van de dosis vergeleken met tabletten. Bij een peesontsteking of spierverkramping is dat verschil zeer relevant.
- Nooit twee NSAID’s tegelijk. Ibuprofen combineren met een andere NSAID, ook selectieve COX-2-remmers, vermenigvuldigt het risico op maagzweer en bloeding zonder extra pijnstilling. En vergeet niet dat acetylsalicylzuur ook een NSAID is.
Ook de beschermer is niet onschuldig
Jarenlang omeprazol nemen “voor de zekerheid” heeft zijn eigen prijs. De productinformatie van omeprazol waarschuwt voor ernstige hypomagnesiëmie bij behandelingen van minstens drie maanden, voor een mogelijk verminderde opname van vitamine B12 bij langdurig gebruik, voor een licht verhoogd risico op heup-, pols- en wervelfracturen, vooral bij hoge doses gedurende meer dan een jaar, en voor een licht verhoogd risico op maagdarminfecties door Salmonella en Campylobacter.
Geen van die risico’s rechtvaardigt het om iemand die bescherming nodig heeft die te onthouden. Ze rechtvaardigen wel dat u het niet routinematig neemt als er geen indicatie is.
De andere helft van de afweging: het hart
De maag is niet het enige orgaan dat meetelt. Het Spaanse geneesmiddelenagentschap (AEMPS) beperkte het gebruik van hoge doses ibuprofen (2.400 mg per dag of meer) vanwege een verband met een kleine toename van het risico op arteriële trombotische voorvallen, vergelijkbaar met dat van coxibs. Bij 1.200 mg per dag of minder laten epidemiologische studies die toename niet zien.
Voor diclofenac schatte de AEMPS dat 3 extra hartinfarcten per 1.000 patiënten met een matig cardiovasculair risico te verwachten zijn bij een jaar behandeling. Beide worden afgeraden bij hartfalen (NYHA-klasse II tot IV), vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden of cerebrovasculaire aandoeningen.
Met andere woorden: de nuttige vraag is niet alleen “heb ik een maagbeschermer nodig?”, maar “heb ik deze ontstekingsremmer nodig, in deze dosis, zo lang?”.
Wanneer een arts raadplegen
Stop met zelfbehandeling en zoek medische hulp als een van deze signalen optreedt:
- Bloed braken of braaksel dat eruitziet als koffiedik (hematemesis), of zwarte, kleverige ontlasting (melena). Dit zijn tekenen van een maagdarmbloeding en vragen om dringende zorg.
- Hevige of plotselinge buikpijn, vooral samen met duizeligheid, zweten of bleekheid.
- Elke ongewone buikklacht in de eerste weken van de behandeling, zeker als u ouder bent dan 60 of een voorgeschiedenis met maag of darmen hebt.
- Onbedoeld gewichtsverlies, herhaald braken, moeite met slikken: alarmsymptomen die onderzocht moeten worden voordat ze met een maagbeschermer worden gemaskeerd.
- U hebt de ontstekingsremmer meer dan een paar dagen achter elkaar nodig, of neemt hem om de paar weken opnieuw. Pijn die terugkomt vraagt om een diagnose, niet om meer doses.
- U bent zwanger: NSAID’s zijn gecontraïndiceerd in het derde trimester en moeten vanaf week 20 worden vermeden, tenzij een arts anders beslist.
- U gebruikt antistolling, corticosteroïden, SSRI’s, methotrexaat of lithium en kreeg een ontstekingsremmer aangeraden zonder dat de combinatie is gecontroleerd.
- Gezwollen enkels, stijgende bloeddruk of kortademigheid terwijl u de NSAID gebruikt.
Deze informatie is algemeen van aard en vervangt geen beoordeling door een zorgverlener. Lees altijd de bijsluiter van uw geneesmiddel en vraag bij twijfel uw apotheker of arts. Bronnen: Productinformatie Ibuprofeno cinfa 600 mg filmomhulde tabletten (CIMA, AEMPS) · Productinformatie Omeprazol cinfa 20 mg maagsapresistente harde capsules (CIMA, AEMPS) · Cardiovasculair risico van hoge doses ibuprofen of dexibuprofen: gebruiksaanbevelingen (AEMPS) · Diclofenac en cardiovasculair risico: gebruiksbeperkingen (AEMPS) · Productinformatie Voltaren Emulgel 11,6 mg/g gel (CIMA, AEMPS)